膝関節

膝関節のリハビリは可動性と安定性の獲得が目標です

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膝関節 リハビリ
膝の痛い人のリハビリ何をしたらいいかわからない、、、
変形性膝関節症は膝が変形してしまって痛みが出ているんだからセラピストができることなんかないじゃん。
とか、思いますよね。僕も思ってました。

結論を言ってしまうと、セラピストにできることはあります。

10年間も整形外科に勤務していると、諦めたり奮起したりいろいろあるわけです。

その中で僕が考えたことは、変形性膝関節症の患者さんの病態が、たとえ関節の変形だったとしてもできることはある!!ですね。

結局は自分のやる気の問題です。
理由を述べていくと、

1)そもそも変形が膝関節の痛みの原因ではない可能性が高い
2)膝の痛みの患者さんは最初から膝が変形しているわけではない
3)痛みを取り除くことだけが治療ではない
4)変形と決めつけているうちは、膝以外のどんな疾患がきても良くできない
5)痛みの原因を評価するだけの知識がない

ほとんどが、自分の問題だと気づきました。

なので今回は、変形性膝関節症に限らず、膝のリハビリでの簡単なゴール設定を紹介して、そこに対して必要な知識をまとめていきたいと思います。

深掘りしすぎると、かなりボリューミーになりそうなので、必要最低限のことに厳選していきます。
足りないものに関しては補足記事にて解説しようかと考えています。

この記事は、僕の体験がそのまま記事になっているのでそれなりに参考になると思います。

膝関節のリハビリは可動性と安定性の獲得が目標です

結論になりますが、膝関節のリハビリのポイントは可動性と安定性です。これを、掘り下げていく感じになります。
可動性は全可動域をちゃんと使って曲げ伸ばしができること、安定性はその可動域の中で関節を安定させることができるということです。この機能ができないということは、膝に何らかの問題があると考えていいと思います。

例えば、変形性膝関節症の患者さんはたいてい屈曲・伸展の可動域が悪くなります。原因として骨の変形だったり、筋肉の滑走不全や短縮がなどの問題があることにより機能障害がおきています。さすがに、骨の変形をどうにかするといったことはセラピストには難しいことですが、筋肉の機能不全や滑走障害など軟部組織が原因で起こるものに対してはそれなりに対応していかなければいけないです。

膝の機能障害を起こす原因として、

1)膝の前面の組織の問題
2)膝の後面の組織の問題

があるので、どんどん深掘りしていきます。

でもその前に、膝関節の可動域とアライメントはしっかり評価しておきましょう。
評価に関しては、別記事にて解説します。

膝関節のリハビリで前面の組織にアプローチする場合

膝の前面で機能障害の原因になる組織は

#1、大腿四頭筋
#2、膝蓋上嚢
#3、膝蓋下脂肪体

この3つは、しっかりと評価して改善しなければいけません。

主にこの組織に問題が出ると、膝関節の屈曲に制限が出てきます。
よく遭遇するのは、外傷後の膝蓋上嚢の滑走障害が起こることにより膝が曲がりにくくなるといったケースです。
この原因組織に対して、問題点をあげていきます。

黙々と学習していきましょう。

大腿四頭筋

大腿四頭筋で問題となってくるのは滑走障害と短縮です。
まずは滑走障害からみていきますが、ご存知のとおり大腿四頭筋は4つの筋から構成されています。この筋肉は膝の伸展という共通の作用があるんですが、筋の線維が走っている方向がそれぞれ別の方向を向いています。なので、同じ伸展でも違う方向に縮んでいくというのが正常なんです。ということは、滑走障害があるとそれぞれの筋の運動を邪魔してしまうことになります。特に、外側広筋と腸脛靭帯の滑走不全はよくあるのでしっかり改善すると、よくなることが多いです。

短縮はその名のとおり筋肉が縮んでしまった状態です。筋肉が縮んだ状態では関節は動きにくくなってしまいます。
短縮した筋肉は、ストレッチや反復性収縮で改善可能です。特に、中間広筋は膝の機能改善にはめちゃくちゃ大切な筋肉なのでしっかり治療しましょう。

膝蓋上嚢

膝蓋上嚢は膝関節の屈曲制限の原因でもかなり多くあります。問題点は滑走障害です。本来であれば非常によく動きがある組織なのですが、外傷後や水腫なんかがあった患者さんでは、滑走性が低下しています。ここの問題をしっかりと改善しないとなかなか膝の可動域を出していくのは難しいでしょう。基本的な考えかたは、滑走障害を起こさせないことです。早期から大腿四頭筋セッティングをしっかり行わせることで滑走障害を予防することができます。

膝蓋下脂肪体

膝蓋下脂肪体も膝の疾患では、めちゃくちゃキーになってくる組織です。神経の分布が多く、痛みの原因になるので評価と治療はあわせて覚えておきたい組織です。大まかに解説をすると、膝蓋靭帯と半月板のところのスペースを埋めて接触圧を調整している組織になります。膝蓋下脂肪体に求められる機能は、柔軟性なのでこの受難性の低下が起こると、膝の機能障害にも繋がります。

簡単なエクササイズは、大腿四頭筋セッティングです。膝蓋上嚢のときもでてきましたが、しっかりと膝蓋骨を末梢に牽引しているかということがポイントになります。患者さんに指導するときはそのへんを確認してみてください。

膝関節のリハビリで後面の組織にアプローチする場合

膝関節の後面で機能障害の原因になる組織は、

#1、薄筋・縫工筋
#2、半膜様筋と腓腹筋内側頭

この2つを覚えておきましょう。

ここは、筋の過緊張と滑走障害が障害のメインになります。
どういうことかみていきましょう。

薄筋・縫工筋

鵞足を構成する筋肉です。膝関節の運動軸の後方にあるため伸展制限の原因になります。膝の内側に関係する筋肉は、下腿の外旋の影響を非常に受けやすいです。この筋肉は過緊張が問題になります。過緊張を起こすことによって、膝の伸展制限が起こります。鵞足部の圧痛も取れることが多いのでしっかり評価しておきます。
薄筋・縫工筋の緊張を落とすことともに、下腿過外旋に対するアプローチも検討しましょう。

半膜様筋と腓腹筋内側頭

この2つの筋は、膝窩部で入り組んでいるので滑走障害が起きやすいです。その部位で滑走障害が起こることによって、膝関節の伸展可動域制限が起こります。ここの部位の治療をマスターすると膝の伸展を改善しやすくなると思います。付け加えると、膝の深屈曲で膝の内側後面に痛みが出る場合もここの問題がある場合もあります。

 

まとめ

膝の機能障害は、屈曲・伸展が健側と比較して十分にできているかを評価していきます。
もしできていないようであれば、前側の組織の問題なのか、後ろ側の組織の問題なのかそれぞれ評価してアプローチしていきます。

アプローチの方法は今回記載していません。それは、目的の組織がしっかりと緩められればどんな手技を使ってもいいと僕が思っているからで、、、いろいろと試行錯誤してきて、組織の機能解剖を理解するのが一番手っ取り早いという答えにたどり着きました。

膝の機能改善では、ここにあげた組織は最低限覚えておかないと行けないものです。
詳しい組織の機能解剖は随時上げていく予定なので、それも一緒に参考にしてみてください。

 

 

今回は、こんな記事になりました。

これを読んでくれた皆さんに一つの提案があります。
この記事を読んで勉強したことを自分なりに解釈し仲間に伝えてみてください。本当に自分が理解できているかは、誰かに伝えてはじめてわかります。僕自身も記事を書いていてまだまだ理解が足りないと思うことがいっぱいあります。
ぜひ、自分の知識を自分のためにさらけ出してみてください。
最後までご覧いただきありがとうございました。

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